Применение марихуаны в лечебных целях хорошо документировано в современной научной литературе. Исследователи проводили контролируемые испытания, используя сигареты с марихуаной или препараты дельта 9 ТГК (наиболее активного компонента марихуаны) для приема внутрь. Эти испытания показали, что марихуана может уменьшать тошноту и рвоту, стимулировать аппетит, способствовать набору веса и уменьшать внутриглазное давление при глаукоме. Имеются также данные о том, что курение марихуаны или введение ТГК уменьшает спастичность мышц при травмах спинного мозга [9] и рассеянном склерозе и уменьшает тремор у больных рассеянным склерозом . Другие направления терапевтического использования марихуаны не столь широко изучены, тем не менее больные и врачи отмечали, что курение марихуаны облегчает головные боли при мигрени, ослабляет депрессию, судорожные припадки, бессонницу и хронические боли. Большую часть терапевтических эффектов марихуаны, по видимому, обеспечивает дельта 9 ТГК, но и другой активный компонент марихуаны — каннабидиол — также может оказаться полезным в качестве противосудорожного средства. Лечебное значение других каннабиноидов еще предстоит установить.
В США применение марихуаны в медицинских целях является незаконным, поскольку федеральным законом марихуана включена в Список I, куда входят вещества, признанные небезопасными, обладающие повышенной способностью вызывать пристрастие и не имеющие лечебного значения. Тем не менее начиная с 70 х гг. законодательные собрания 35 штатов приняли законы в поддержку применения марихуаны в качестве лекарства. В 1996 г. в Калифорнии и Ари зоне были одобрены законодательные инициативы, устраняющие в этих штатах уголовные наказания за хранение марихуаны в целях ее лечебного использования. Несмотря на это, федеральный закон не разрешает штатам проводить поставки марихуаны на законном основании. Лишь 8 человек в стране получают марихуану по федеральной программе «Сострадание» («compassionate use» program), прекратившей прием новых пациентов в 1992 г. после того, как количество заявок, в основном от больных СПИДом, резко возросл. Тысячи американцев нелегально принимают марихуану с лечебной целью, подвергая себя риску быть арестованными или подвергнуться судебному преследованию. Но, несомненно, многих людей, которым марихуана могла бы принести пользу, останавливает зап рет на ее применение.
С 1986 г. в продаже имеется синтетический ТГК (маринол), как лекарство, включенное в Список II, что разрешает врачам выписывать его под строгим контролем. Маринол обычно назначают в качестве противорвотного средства и стимулятора аппетита, но врачи могут выписывать и выписывают его и при других заболеваниях, таких как депрессия и мышечные спазмы. На некоторых больных оказывает лечебное действие пероральный препарат ТГК в виде ра створа на кунжутном масле, но многие находят курение марихуаны более эффективным. Для людей, страдающих тошнотой, рвотой и не способных проглотить пилюлю, курение марихуаны нередко является единственно возможным способом введения ТГК, дающим быстрый эффект и облегчающим состояние
уже через несколько минут вместо 1 часа и более при приеме THC внутрь.
Курение марихуаны обеспечивает не только более быстрое, но и более полное поступление ТГК в кровоток, нежели прием внутрь маринола. Маринол при этом должен поступить из желудка в тонкий кишечник, откуда он всасывается в кровоток. После этого ТГК проходит через с кровью печень, где значительная его часть биотрансформируется в другие соединения. Вследствие печеночного метаболизма до 90 и более процентов принятого ТГК не достигает мест приложения своего действия в организме. По данным недавно проведенного исследования, через 2 часа после приема маринола в дозе 10—15 мг у 84% испытуемых ТГК в крови в заметных количествах еще не определяется, а через 6 часов у 57% испытуемых он уже не определяется. Напротив, употребление 2—5 мг ТГК в процессе курения марихуаны надежно обеспечивает достижение эффективных концентраций ТГК уже через несколько минут.
При приеме ТГК внутрь проявления его действия у разных людей и даже у одного и того же человека от случая к случаю значительно варьируются. А поскольку действие маринола начинает проявляться через час и более, то пациенты испытывают затруднения при подборе эффективной дозы. При приеме внутрь действие ТГК более продолжительное — до 6 часов и более, а при курении продолжительность эффекта составляет 1—2 часа [24]. Иными словами, курение марихуаны является более гибким способом применения ТГК, чем прием его внутрь. Курение позволяет больным лучше подобрать дозу в зависимости от появления и исчезновения симптомов [25]. Людям, страдающим тошнотой и рвотой вследствие заболевания СПИДом или противораковой химиотерапии, курение марихуаны приносит быстрое облегчение при более низких общих дозах ТГК.
Другая проблема, связанная с приемом ТГК внутрь, состоит в том, что в этом случае побочные психоактивные эффекты могут оказаться более выраженными, чем при курении. Одним из метаболитов ТГК является 11 гидрокси ТГК — соединение, обладающее равным или даже более выраженным психоактивным действием. Некоторое количество 11 гидрокси ТГК образуется также и при курении марихуаны, но его концентрация редко достигает психоактивного уровня. При пероральном приеме больные испытывают психотропные эффекты ТГК и 11 гидрокси ТГК, что повышает вероятность не благоприятных психологических реакций. Имеются также данные о том, что другой компонент марихуаны — каннабидиол — модулирует психоактивные свойства марихуаны [29]. В исследовании, проведенном на пожилых больных, высокие пероральные дозы ТГК, которые требовались для снятия тошноты и рвоты, оказывали сильное психотропное действие, снижающее его ценность как лекарственного средства.
Принимая во внимание эти проблемы, совсем не удивительно, что врачи ред ко прописывают маринол. В одном исследовании онкологов попросили сравнить эффективность имеющихся у них средств для снятия тошноты и рвоты при противораковой химиотерапии. ТГК (в натуральной или синтетической форме) оказал ся на 9 месте, что соответствовало лишь 2% от всех выписанных рецептов на противорвотные средства [31]. В другом исследовании 49% онкологов сообщили, что иногда выписывают больным маринол, и лишь 5% онкологов выписывали его более 10 раз. В 1990 г. было проведено исследование, в котором онкологам предложили сравнить эффективность маринола и курения марихуаны. Только 28% опрошенных оказались достаточно знакомы с обоими наркотиками, чтобы ответить на заданный вопрос; из них 13% считали, что маринол лучше, 43% думали, что обе формы ТГК одинаково эффективны, а 44% сочли, что курение марихуаны более действенно. В исследовании 1994 г. 12% онкологов сообщили, что они порекомендовали бы больным курение марихуаны, а 30% заявили, что прописали бы марихуану, если бы это было разрешено.
Курение — весьма необычный способ введения лекарства. Многие лекарства можно курить, но для этого нет оснований, поскольку пероральные препараты обеспечивают достаточные концентрации этих лекарств в крови. Иное дело ТГК — вдыхание является более удачным способом его введения по сравнению с приемом внутрь. Вдыхание почти равно по эффективности внутривенным инъекциям, но при этом значительно удобнее.
Основным недостатком курения марихуаны, помимо его противоправности, является то, что оно приводит к отложению в легких раздражающих веществ. При длительном употреблении высоких доз это может вызывать легочные проблемы. Но при кратковременном употреблении риск повреждения легких невелик. Для больных, находящихся в терминальном состоянии, возможный вред от курения марихуаны не имеет значения. Другие способы введения ТГК — в свечах, аэрозолях — не были признаны эффективными, но требуют даль нейшего изучения. Таким образом, из всех имеющихся в настоящее время спосо бов введения ТГК курение марихуаны является наиболее эффективным и к тому же самым дешевым. Больной, принимающий по 20 мг маринола в день, в месяц истратит на него до 600 долларов и более. Если не брать цены черного рынка, то растительные препараты марихуаны можно было бы продавать больным по ценам, составляющим лишь незначительную часть от цены маринола.
В 70 е гг. федеральное правительство финансировало исследования по терапевтическому применению марихуаны и обеспечивало марихуаной квалифицированных специалистов. Тогда же была введена программа «Сострадание», по которой пациенты могли в индивидуальном порядке получать марихуану с государственной фермы в Миссисипи. В своем докладе Конгрессу под названием «Марихуана и здоровье», подготовленном в 1976 г., NIDA рекомендовал продолжить исследования медицинского применения марихуаны [41]. В двух последующих докладах NIDA — 1977 и 1980 гг. — данная позиция была подтверждена.
Избрание Р. Рейгана президентом в 1980 г. привело к возобновлению войны с марихуаной и отказу федерального правительства поддерживать медицинские программы по марихуане. В докладе NIDA Конгрессу «Марихуана и здоровье» за 1982 г. прежняя позиция института была пересмотрена. В докладе содержалось предостережение о том, что «негативное влияние марихуаны на здоровье» снижает ее лечебный потенциал, и взамен предлагалось использовать «синтетические аналоги производных марихуаны».
Противодействие медицинскому применению марихуаны было продолжено и в период деятельности администрации президента Дж. Буша. В 1989 г. John Lawn — глава Агентства по контролю за наркотиками (Drug Enforcement Administration, DEA) отклонил просьбу Национальной организации за реформу законодательства по марихуане отнести ее к лекарственным средствам, включенным в Список II. Это позволило бы врачам выписывать марихуану по строгим правилам, при меняемым в настоящее время при выписывании амфетамина, морфина и кокаи на. J. Lawn отклонил эту просьбу, несмотря на рекомендации судьи администра тивного суда DEA Francis L. Young. После рассмотрения всех доказательств судья Young пришел к заключению, что не только медицинская ценность марихуаны установлена надлежащим образом, но и доказано, что марихуана «является од ним из наиболее безопасных и эффективных в лечебном отношении средств, известных человеку». Апелляционный суд США подтвердил законное право руководства DЕА отклонить решение судьи Young. В настоящее время марихуана по прежнему остается в Списке I, т.е. в числе лекарственных средств, признанных небезопасными, обладающих повышенной способностью вызывать пристрастие и не имеющих лечебной ценности.
В 1992 г. администрация Дж. Буша ликвидировала программу «Сострадание», а администрация Б. Клинтона после некоторых колебаний решила не возобновлять ее. До сих пор DEA продолжает выступать против любых попыток внести изменения в законодательство, которые бы разрешили применение марихуаны как лекарства, и даже препятствует продолжению исследований по этой проблеме. Уже более 10 лет нет государственного финансирования ис следований по медицинскому применению марихуаны. Когда специалист по СПИДу из Калифорнии Donald Abrams предложил сравнить эффективность маринола и курения марихуаны при лечении синдрома истощения у больных СПИДом, NIDA отказал ему в поставках марихуаны, несмотря на то, что это исследование уже получило одобрение Агентства по контролю за качеством продуктов питания и лекарств (FDA). В 1996 г. администрация Б. Клинтона отклонила законодательные инициативы штатов Калифорния и Аризона по легализации марихуаны для медицинского применения. После отклонения этих инициатив федеральные власти угрожали уголовным преследованием или отзывом лицензий на выписывание контролируемых лекарственных средств тем врачам, которые всего лишь рекомендовали своим больным курить марихуану.
Ряд антинаркотических организаций высказались против легализации медицинского применения марихуаны, заявив, что любое изменение законодательства станет плохим сигналом для подростков относительно опасности марихуаны. Большинство официальных ассоциаций врачей до сих пор не заняло четкой позиции по вопросу о медицинском применении марихуаны, тем не менее, строгая прогибиционистская позиция федерального правительства встретила возражения со стороны Американской ассоциации общественного здоровья, Федерации американских ученых, Ассоциации врачей, занимающихся СПИДом, бывшего главного санитарного врача США Joycelyn Elders, а также национальных ассоциаций прокуроров и адвокатов. Журнал The New England Journal of Medicine занял позицию в поддержку разрешения на использование марихуаны в качестве лекарства, а журнал Journal of the American Medical Association опубликовал редакционную статью с аналогичным призывом. Редакционные советы многих газет призвали администрацию Б. Клинтона ослабить ограничения в связи с тем, что, по последним опросам общественно го мнения, такой подход поддерживается большинством американцев.
Вопреки существующему закону, люди по всей стране продолжают использовать марихуану в медицинских целях. Некоторые делают это с ведома и одобрения своих врачей. Поскольку такая практика незаконна, многие пациенты принимают марихуану в лечебных целях без медицинского контроля. Нелегальность марихуаны лишает больных уверенности в том, что они получают стандартизованный продукт, не загрязненный спорами грибков, а это имеет критическое значение для больных СПИДом с подавленной иммунной системой. В некоторых крупных городах были организованы «клубы покупателей канна биса» («cannabis buyers' clubs») для снабжения больных незагрязненными препаратами. Однако в большинстве регионов страны больные вынуждены полагать ся на криминальный рынок, поставляющий марихуану неизвестной активности и чистоты. Перевод марихуаны в Список II и создание легальной системы ее распространения позволил бы гарантировать всем больным получение чистой марихуаны стандартного качества.
При утверждении каждого нового лекарства FDA требует предоставить «дос таточные доказательства» его эффективности, исходя из «надлежащих и хорошо контролируемых клинических исследований», а также — доказательства низкой токсичности лекарства при его применении в лечебных дозах. Курение марихуаны отвечает всем этим стандартам. Опираясь на 25 летний опыт исследований, фармаколог Roger Pertwee пришел к заключению, что «нет никаких основа ний считать психотропные каннабиноиды (или каннабис) более опасными, а их побочные эффекты более серьезными или неприемлемыми, чем эффекты многих других лекарств, используемых в клинике в настоящее время». Важно подчеркнуть, что уже одобренное FDA в прошлом пероральное применение ТГК служит доказательством эффективности марихуаны при лечении тошноты, рвоты и син дрома истощения при СПИДе. Те немногочисленные исследования, в которых проводилось прямое сравнение двух способов введения ТГК, показывают, что курение марихуаны эффективнее перорального приема.
В любом случае, вопрос не в том, лучше ли марихуана других лекарств или нет. Для большинства заболеваний существует много разных лекарств, некоторые из них лучше помогают одним больным, другие — другим. Только располагая максимальным количеством эффективных лекарств, врачи могут оказывать конкретным больным наилучшую медицинскую помощь.
Политики, а не медицинская наука, первыми встали на путь утверждения марихуаны в качестве легального лекарственного средства. В 1982 г. в своем письме в журнал Journal of the American Medical Association конгрессмен Newt Gingrich отметил, что «существующий в настоящее время запрет на медицинское применение марихуаны разрушает законодательную систему штатов и лишает тысячи больных глаукомой и раком медицинской помощи, обещанной им законодательными собраниями штатов».